Menu

Notice of Privacy Practices & Compliance

Privacy Notices
- Privacy Notice (PDF)
- Privacy Notice—Spanish (PDF)
- Nonpublic Personal Financial Information Policy (PDF)
- Politica de Información Financiera Personal No Pública (PDF)
- Email Encryption Policy (PDF)
Forms
- Authorization to Disclose Information (PDF)
- Authorization to Disclose Information—Spanish (PDF)
Legal Notices/Reports
Annual Notices/Reports—Commercial
- Member (PDF)
- Provider—New York (PDF)
- Provider—Vermont (PDF)
- VT Report (PDF)
Rate Filing—Narrative Summaries
- 2018 Large Group—NY HMO Rate Filing Narrative Summary (PDF)
- 2018 Small Group—NY Small Group EPO/PPO (PDF)
- 2018 Small Group—NY Small Group HMO (PDF)
- 2018 Individual—NY Individual HMO (PDF)
Protocols for Domestic Violence and Endangered Victims
- Protocols for Domestic Violence Victims and Endangered Victims (PDF)
- Protocolos de Confidencialidad para Victimas de Violencia Domestica y Victimas en Peligro (PDF)
New York State Out-of-Network (OON) Law (Effective 3/30/15)
2018 Certificate of Coverage (COC)
New York

Individual
- FRNY CAT COC (2018) (PDF)
- FRNY CHILD ONLY COC (2018) (PDF)
- FRNY NSTD INDV COC - NN (2018) (PDF)
- FRNY NSTD INDV COC (2018) (PDF)
- FRNY NSTD INDV COC AGG-EMB - NN (2018) (PDF)
- FRNY NSTD INDV COC AGG-EMB (2018) (PDF)
- FRNY NSTD INDV COC PCP (2018) (PDF)
- FRNY STD INDV COC (2018) (PDF)
- FRNY STD INDV COC PCP (2018) (PDF)
- NY CAT COC (2018) (PDF)
- NY CHILD ONLY COC (2018) (PDF)
- NY NSTD INDV COC (2018) (PDF)
- NY NSTD INDV COC AGG-EMB - NN (2018) (PDF)
- NY NSTD INDV COC AGG-EMB (2018) (PDF)
- NY NSTD INDV COC PCP (2018) (PDF)
- NY NSTD INDV COC-NN (2018) (PDF)
- NY STD INDV COC (2018) (PDF)
- NY STD INDV COC PCP (2018) (PDF)
Individual – Dental
Small Group
- FRNY NSTD GRP COC (2018) (PDF)
- FRNY NSTD GRP COC AGG-EMB (2018) (PDF)
- FRNY NSTD GRP COC PCP (2018) (PDF)
- FRNY STD GRP COC (2018) (PDF)
- FRNY STD GRP COC PCP (2018) (PDF)
- HNY GRP COC (2018) (PDF)
- NY 43 GRP PPO COC (2018) (PDF)
- NY 43 GRP EPO COC (2018) (PDF)
- NY 43 GRP EPO COC AGG-EMB (2018) (PDF)
- NY 43 GRP EPO COC PCP (2018) (PDF)
- NY 43 GRP PPO COC AGG-EMB (2018) (PDF)
Small Group – Dental
Large Group
- NY 6 PPO 2018 COC IntRX EMB no FP (PDF)
- NY 6 PPO 2018 COC IntRX EMB (PDF)
- NY 7 EPO 2018 COC IntRX AGG No FP (PDF)
- NY 7 EPO 2018 COC IntRX AGG (PDF)
- NY 7 EPO 2018 COC IntRX AggEmb no FP (PDF)
- NY 7 EPO 2018 COC IntRX AggEmb (PDF)
- NY 7 EPO 2018 COC IntRX EMB No FP (PDF)
- NY 7 EPO 2018 COC IntRX EMB PCP- No FP (PDF)
- NY 7 EPO 2018 COC IntRX EMB PCP (PDF)
- NY 7 EPO 2018 COC IntRX EMB (PDF)
- NY 7 EPO 2018 COC NoRX EMB No FP (PDF)
- NY 7 EPO 2018 COC NoRX EMB (PDF)
Vermont
- FRVT HMO CTR 2018 (PDF)
- FRVT HMO HDHP CTR 2018 (PDF)
- FRVT HMO Plus CTR 2018 (PDF)
Large Group
- VT Large EPO COC (2018) (PDF)
- VT Large HDHP EPO COC (2018) (PDF)
2017 Certificate of Coverage (COC)
New York

Individual
- Essential Plan COC 1&2—2017 (PDF)
- Essential Plan COC 3&4—2017 (PDF)
- FRNY CAT COC—2017 (PDF)
- FRNY CHILD COC—2017 (PDF)
- FRNY NSTD HQNET INDV COC—2017 (PDF)
- FRNY NSTD INDV COC—2017 (PDF)
- FRNY NSTD INDV COC HDHP AGG EMB—2017 (PDF)
- FRNY NSTD PCP INDV COC—2017 (PDF)
- FRNY STD INDV COC—2017 (PDF)
- FRNY STD PCP INDV COC—2017 (PDF)
- NY CAT COC—2017 (PDF)
- NY Child COC—2017 (PDF)
- NY NSTD HQNET INDV COC—2017 (PDF)
- NY NSTD INDV COC—2017 (PDF)
- NY NSTD INDV COC AGG—2017 (PDF)
- NY NSTD PCP INDV COC—2017 (PDF)
- NY STD INDV COC—2017 (PDF)
- NY STD PCP INDV COC—2017 (PDF)
Individual – Dental
Small Group
- FRNY NSTD GRP COC—2017 (PDF)
- FRNY NSTD GRP COC AGG—2017 (PDF)
- FRNY NSTD GRP COC AGG No-FP—2017 (PDF)
- FRNY NSTD GRP COC No-FP—2017 (PDF)
- FRNY STD GRP COC—2017 (PDF)
- FRNY NSTD PCP GRP COC No-FP—2017 (PDF)
- FRNY STD GRP COC No-FP—2017 (PDF)
- FRNY STD PCP GRP COC—2017 (PDF)
- FRNY STD PCP GRP COC No-FP—2017 (PDF)
- FRNY NSTD PCP GRP COC—2017 (PDF)
- HNY GRP COC—2017 (PDF)
- HNY GRP COC No FP—2017 (PDF)
- HNY OFF Exchange COC—2017 (PDF)
- NY 43 GRP EPO COC—2017 (PDF)
- NY 43 GRP EPO COC AGG—2017 (PDF)
- NY 43 GRP EPO COC AGG No-FP—2017 (PDF)
- NY 43 GRP EPO COC No-FP—2017 (PDF)
- NY 43 GRP EPO COC PCP—2017 (PDF)
- NY 43 GRP EPO COC PCP AGG EMB—2017 (PDF)
- NY 43 GRP EPO COC PCP AGG EMB No-FP—2017 (PDF)
- NY 43 GRP PPO COC—2017 (PDF)
- NY 43 GRP PPO COC AGG EMB—2017 (PDF)
- NY 43 GRP PPO COC AGG EMB No-FP—2017 (PDF)
- NY 43 GRP PPO COC No-FP—2017 (PDF)
- NY 43 GRP EPO COC PCP No-FP—2017 (PDF)
Small Group – Dental
Vermont
- VT-HMO—2017 (PDF)
- VT-HMO-Plus—2017 (PDF)
- VT-HMO-HDHP—2017 (PDF)
2016 Certificate of Coverage (COC)
New York

Individual
- Essential Plan COC 1&2—2016 (PDF)
- Essential Plan COC 3&4—2016 (PDF)
- FRNY CAT COC—2016 (PDF)
- FRNY CHILD COC—2016 (PDF)
- FRNY NSTD HQNET INDV COC—2016 (PDF)
- FRNY NSTD INDV COC—2016 (PDF)
- FRNY NSTD INDV COC HDHP AGG EMB—2016 (PDF)
- FRNY NSTD PCP INDV COC—2016 (PDF)
- FRNY STD INDV COC—2016 (PDF)
- NY CAT COC—2016 (PDF)
- NY CHILD COC—2016 (PDF)
- NY NSTD HQNET INDV COC—2016 (PDF)
- NY NSTD HQNET INDV COC AGG—2016 (PDF)
- NY NSTD INDV COC—2016 (PDF)
- NY NSTD INDV COC AGG—2016 (PDF)
- NY NSTD PCP INDV COC—2016 (PDF)
- NY STD INDV COC—2016 (PDF)
Individual – Dental
- Certificate of Coverage - Individual Family 2016 (PDF)
- Certificate of Coverage - Individual Pediatric 2016 (PDF)
Small Group
- FRNY NSTD GRP COC—2016 (PDF)
- FRNY NSTD GRP COC AGG—2016 (PDF)
- FRNY NSTD GRP COC AGG No-FP—2016 (PDF)
- FRNY NSTD GRP COC No-FP—2016 (PDF)
- FRNY NSTD PCP GRP COC—2016 (PDF)
- FRNY NSTD PCP GRP COC No-FP—2016 (PDF)
- FRNY STD GRP COC—2016 (PDF)
- FRNY STD GRP COC No-FP—2016 (PDF)
- HNY GRP COC—2016 (PDF)
- HNY GRP COC No-FP—2016 (PDF)
- NY 43 GRP EPO COC—2016 (PDF)
- NY 43 GRP EPO COC AGG—2016 (PDF)
- NY 43 GRP EPO COC AGG EMB—2016 (PDF)
- NY 43 GRP EPO COC AGG EMB No-FP—2016 (PDF)
- NY 43 GRP EPO COC AGG No-FP—2016 (PDF)
- NY 43 GRP EPO COC No-FP—2016 (PDF)
- NY 43 GRP EPO COC PCP—2016 (PDF)
- NY 43 GRP EPO COC PCP AGG EMB—2016 (PDF)
- NY 43 GRP EPO COC PCP AGG EMB No-FP—2016 (PDF)
- NY 43 GRP EPO COC PCP No-FP—2016 (PDF)
- NY 43 GRP PPO COC—2016 (PDF)
- NY 43 GRP PPO COC AGG EMB—2016 (PDF)
- NY 43 GRP PPO COC AGG EMB No-FP—2016 (PDF)
- NY 43 GRP PPO COC No-FP—2016 (PDF)
Small Group – Dental
- Certificate of Coverage - Small Group Family 2016 (PDF)
- Certificate of Coverage - Small Group Pediatric 2016 (PDF)
Large Group
- 43 CERTEPOGF Emb No-FP—2016 (PDF)
- 43 CERTHDHPEPO GF Rx Agg No-FP—2016 (PDF)
- 43 CERTPOSGF Emb No-FP—2016 (PDF)
- 43 CERTPPOGF Emb No-FP—2016 (PDF)
- 44 CERTHMOGF Emb No-FP—2016 (PDF)
- AR42 NY HDHP PPO COC—2016 (PDF)
- NY EPO COC AGG DD EMB OOP No Rx—2016 (PDF)
- NY EPO COC AGG DD EMB OOP No Rx No-FP—2016 (PDF)
- NY EPO COC AGG No Rx—2016 (PDF)
- NY EPO COC AGG No Rx No-FP—2016 (PDF)
- NY EPO COC EMB No Rx—2016 (PDF)
- NY EPO COC EMB No Rx No-FP—2016 (PDF)
- NY EPO COC RX AGG—2016 (PDF)
- NY EPO COC RX AGG DD EMB OOP—2016 (PDF)
- NY EPO COC RX AGG DD EMB OOP No-FP—2016 (PDF)
- NY EPO COC RX AGG No-FP—2016 (PDF)
- NY EPO COC RX EMB No-FP—2016 (PDF)
- NY HMO COC No RX—2015 (PDF)
- NY HMO COC No RX No-FP—2015 (PDF)
- NY HMO COC RX No-FP—2015 (PDF)
- NY POS COC No RX—2016 (PDF)
- NY POS COC No RX No-FP—2016 (PDF)
Vermont

Individual
Small Group
Large Group
- VT EPO Certificate of Coverage APPROVED—2016 (PDF)
- VT GROUP CONTRACT 2002 (PDF)
2018 Dental Schedules of Benefits
Individual
- Individual Adult NY PPO DD 003 A (PDF)
- Individual Family NY PPO DD 002 F (PDF)
- Individual Pediatric NY PPO DD001 P (PDF)
Small Group
- Small Group Adult NY PPO SD 003 A (PDF)
- Small Group Family NY PPO SD 002 F (PDF)
- Small Group Pediatric NY PPO SD 001 P (PDF)

X