Menu

Notice of Privacy Practices & Compliance

Privacy Notices
- Privacy Notice (PDF)
- Privacy Notice—Spanish (PDF)
- Nonpublic Personal Financial Information Policy (PDF)
- Politica de Información Financiera Personal No Pública (PDF)
- Email Encryption Policy (PDF)
- Electronic Communications Disclosure (PDF)
Forms
- Authorization to Disclose Information (PDF)
- Authorization to Disclose Information—Spanish (PDF)
Legal Notices/Reports
Annual Notices/Reports—Commercial
- Member (PDF)
- Provider—New York (PDF)
- Provider—Vermont (PDF)
- VT Report (PDF)
Rate Filing—Narrative Summaries
- 2021 Individual HMO (PDF)
- 2021 Small Group—NY Small Group HMO (PDF)
- 2021 Small Group—NY Small Group EPO/PPO (PDF)
- 2021 Large Group—NY HMO Rate Filing Narrative Summary (PDF)
Protocols for Domestic Violence and Endangered Victims
- Protocols for Domestic Violence Victims and Endangered Victims (PDF)
- Protocolos de Confidencialidad para Victimas de Violencia Domestica y Victimas en Peligro (PDF)
New York State Out-of-Network (OON) Law (Effective 3/30/15)
2021 Certificates of Coverage (COC)
New York

Individual
- NY44 INDV HMO COC 2021 CAT (PDF)
- NY44 INDV HMO COC 2021 CHILD ONLY (PDF)
- NY44 INDV HMO COC 2021 NSTD AGG-EMB (PDF)
- NY44 INDV HMO COC 2021 NSTD PCP (PDF)
- NY44 INDV HMO COC 2021 NSTD (PDF)
- NY44 INDV HMO COC 2021 STD PCP (PDF)
- NY44 INDV HMO COC 2021 STD (PDF)
- FRNY44 INDV HMO COC 2021 CAT (PDF)
- FRNY44 INDV HMO COC 2021 CHILD ONLY (PDF)
- FRNY44 INDV HMO COC 2021 NSTD (PDF)
- FRNY44 INDV HMO COC 2021 NSTD AGG EMB (PDF)
- FRNY44 INDV HMO COC 2021 NSTD PCP (PDF)
- FRNY44 INDV HMO COC 2021 STD (PDF)
- FRNY44 INDV HMO COC 2021 STD PCP (PDF)
- 2021 EP Subscriber Contract 1&2 (PDF)
- 2021 EP Subscriber Contract 3&4 (PDF)
Small Group
- NY43 SG EPO COC 2021 AGG-EMB (PDF)
- NY43 SG EPO COC 2021 AGG-EMB-Q (NoFP) (PDF)
- NY43 SG EPO COC 2021 PCP (PDF)
- NY43 SG EPO COC 2021 PCP-Q (NoFP) (PDF)
- NY43 SG EPO COC 2021 (PDF)
- NY43 SG EPO COC 2021-Q (NoFP) (PDF)
- NY44 SG HMO COC 2021 AGG-EMB (PDF)
- NY44 SG HMO COC 2021 AGG-EMB-Q (NoFP) (PDF)
- NY44 SG HMO COC 2021 HNY.pdf (PDF)
- NY44 SG HMO COC 2021 HNY-Q (NoFP) (PDF)
- NY44 SG HMO COC 2021 PCP (PDF)
- NY44 SG HMO COC 2021 PCP-Q (NoFP) (PDF)
- NY44 SG HMO COC 2021-Q (NoFP) (PDF)
- NY44 SG HMO COC 2021 (PDF)
Large Group
- 43 CERT PPO GF Emb no FP (2021) (PDF)
- 43 Cert HDHP EPO GF RX Agg (2021) (PDF)
- 43 CERT EPO GF FP no DED (2021) (PDF)
- 43 CERT HMOPOS GF (2021) (PDF)
- 43 CERT PPO GF Emb (2021) (PDF)
- 44 CERT HMO 2021 GF (PDF)
- NY43 HMOPOS COC 2021 IntRX FP (PDF)
- NY43 HMOPOS COC 2021 IntRX No FP (PDF)
- NY43 HMOPOS COC 2021 NoRX FP (PDF)
- NY43 HMOPOS COC 2021 NoRX No FP (PDF)
- NY43 LG 7 EPO COC 2021 IntRX AGG (PDF)
- NY43 LG 7 EPO COC 2021 IntRX AGG NoFP (PDF)
- NY43 LG 7 EPO COC 2021 IntRX AggEmb (PDF)
- NY43 LG 7 EPO COC 2021 IntRX AggEmb NoFP (PDF)
- NY43 LG 7 EPO COC 2021 IntRX EMB (PDF)
- NY43 LG 7 EPO COC 2021 IntRX EMB NoFP (PDF)
- NY43 LG 7 EPO COC 2021 NoRX AGG (PDF)
- NY43 LG 7 EPO COC 2021 NoRX AGG NoFP (PDF)
- NY43 LG 7 EPO COC 2021 NoRX EMB (PDF)
- NY43 LG 7 EPO COC 2021 NoRX EMB NoFP (PDF)
- NY44 LG HMO COC 2021 IntRX (PDF)
- NY44 LG HMO COC 2021 IntRX NoFP (PDF)
- NY44 LG HMO COC 2021 NoRX (PDF)
- NY44 LG HMO COC 2021 NoRX No FP (PDF)
Vermont

Small Group & Individual
- FRVT HMO COC 2021 (PDF)
- FRVT HMO HDHP Standard CTR 2021 (PDF)
- FRVT HMO HDHP Non-Standard CTR 2021 (PDF)
Large Group
- VT 3 HMO 2021 COC (PDF)
- VT 3 HMO 2021 COC INTRX (PDF)
2020 Certificates of Coverage (COC)
New York

Individual
- NY STD INDV COC 2020 (PDF)
- NY CAT COC 2020 (PDF)
- NY CHILD ONLY COC 2020 (PDF)
- NY NSTD INDV COC PCP 2020 (PDF)
- NY NSTD INDV COC NN 2020 (PDF)
- NY NSTD INDV COC NN Q 2020 (PDF)
- NY NSTD INDV COC AGG EMB 2020 (PDF)
- NY NSTD INDV COC AGG EMB Q 2020 (PDF)
- NY NSTD INDV COC 2020 (PDF)
- NY NSTD INDV COC Q 2020 (PDF)
- NY NSTD INDV COC PCP Q 2020 (PDF)
- FRNY CAT COC 2020 (PDF)
- FRNY EP 1&2 COC 2020 (PDF)
- FRNY EP 3&4 COC 2020 (PDF)
- FRNY STD INDV COC 2020 (PDF)
- FRNY NSTD INDV COC 2020 (PDF)
- FRNY CHILD ONLY COC 2020 (PDF)
- FRNY NSTD INDV COC PCP 2020 (PDF)
- FRNY NSTD INDV COC AGG EMB 2020 (PDF)
Small Group
- HNY GRP COC 2020 (PDF)
- HNY GRP COC NoFP 2020 (PDF)
- HNY GRP COC NoFP Q 2020 (PDF)
- NY 43 GRP EPO COC 2020 (PDF)
- NY 43 GRP EPO COC AGG EMB 2020 (PDF)
- NY 43 GRP EPO COC AGG EMB NoFP 2020 (PDF)
- NY 43 GRP EPO COC AGG EMB NoFP Q 2020 (PDF)
- NY 43 GRP EPO COC PCP 2020 (PDF)
- NY 43 GRP EPO COC PCP NoFP 2020 (PDF)
- NY 43 GRP EPO COC PCP NoFP Q 2020 (PDF)
- NY 43 GRP PPO COC 2020 (PDF)
- NY 43 GRP PPO COC NoFP 2020 (PDF)
- NY 43 GRP PPO COC NoFP Q 2020 (PDF)
- NY 44 GRP HMO COC PCP (PDF)
- NY 44 GRP HMO COC 2020 (PDF)
- NY 44 GRP HMO COC NoFP (PDF)
- NY 44 GRP HMO COC NoFP Q 2020 (PDF)
- NY 44 GRP HMO COC PCP NoFP 2020 (PDF)
- NY 44 GRP HMO COC PCP NoFP-Q 2020 (PDF)
- NY 44 GRP HMO COC AGG EMB 2020 (PDF)
- NY 44 GRP HMO COC AGG EMB NoFP 2020 (PDF)
- NY 44 GRP HMO COC AGG EMB NoFP Q 2020 (PDF)
Large Group
- NY43 LG EPO COC 2020 NoRX AGG (PDF)
- NY43 LG EPO COC 2020 NoRX AGG NoFP (PDF)
- NY43 LG EPO COC 2020 NoRX EMB NoFP (PDF)
- NY43 LG EPO COC 2020 NoRX EMB (PDF)
- NY44 LG HMO COC 2020 IntRX NoFP (PDF)
- NY44 LG HMO COC 2020 IntRX (PDF)
- NY44 LG HMO COC 2020 NoRX No FP (PDF)
- NY44 LG HMO COC 2020 NoRX (PDF)
- NY43 LG EPO COC 2020 IntRX AGG (PDF)
- NY43 LG EPO COC 2020 IntRX AGG NoFP (PDF)
- NY43 LG EPO COC 2020 IntRX EMB NoFP (PDF)
- NY43 LG EPO COC 2020 IntRX EMB (PDF)
- NY43 LG EPO COC 2020 NoRX AGG EMB NoFP (PDF)
- NY43 LG EPO COC 2020 NoRX AGG EMB (PDF)
- NY43 LG 7 EPO COC 2020 NoRX AGG NoFP (PDF)
- NY43 LG 7 EPO COC 2020 NoRX AGG (PDF)
- NY43 LG 7 EPO COC 2020 NoRX EMB NoFP (PDF)
- NY43 LG EPO COC 2020 IntRX AGG EMB NoFP (PDF)
- NY43 LG 7 EPO COC 2020 NoRX EMB (PDF)
- NY43 LG EPO COC 2020 IntRX AGG EMB (PDF)
- NY43 LG 7 EPO COC 2020 IntRX AGG NoFP (PDF)
- NY43 LG 7 EPO COC 2020 IntRX AGG EMB (PDF)
- NY43 LG 7 EPO COC 2020 IntRX EMB (PDF)
- NY43 LG 7 EPO COC 2020 IntRX AGG EMB NoFP (PDF)
- NY43 LG 7 EPO COC 2020 IntRX EMB NoFP (PDF)
- NY43 LG 7 EPO COC 2020 IntRX AGG (PDF)
Vermont

Small Group & Individual
- VT 3 HMO 2018 COC (PDF)
- VT 3 HMO 2018 COC INTRX (PDF)
- VT 3 POS 2018 COC (PDF)
- VT 3 POS 2018 COC INTRX (PDF)
- FRVT HMO CTR 2020 (PDF)
- FRVT HMO HDHP CTR 2020 (PDF)
Dental

Certificates of Coverage
2019 Certificates of Coverage (COC)
New York

Individual
- FRNY CHILD ONLY COC 2019 (PDF)
- NY CAT COC 2019 (PDF)
- NY CAT COC Q 2019 (PDF)
- FRNY CAT COC 2019 (PDF)
- FRNY NSTD INDV COC 2019 (PDF)
- NY CHILD ONLY COC 2019 (PDF)
- FRNY NSTD INDV COC AGG EMB 2019 (PDF)
- FRNY NSTD INDV COC AGG EMB NN2019 (PDF)
- FRNY NSTD INDV COC PCP 2019 (PDF)
- FRNY STD INDV COC 2019 (PDF)
- FRNY STD INDV COC PCP 2019 (PDF)
- NY CHILD ONLY COC Q 2019 (PDF)
- NY NSTD INDV COC 2019 (PDF)
- NY NSTD INDV COC AGG EMB 2019 (PDF)
- NY NSTD INDV COC AGG EMB NN 2019 (PDF)
- NY NSTD INDV COC AGG EMB NN Q 2019 (PDF)
- NY NSTD INDV COC AGG EMB Q 2019 (PDF)
- NY NSTD INDV COC NN 2019 (PDF)
- NY NSTD INDV COC NN Q 2019 (PDF)
- NY NSTD INDV COC PCP 2019 (PDF)
- NY NSTD INDV COC PCP Q 2019 (PDF)
- NY NSTD INDV COC Q 2019 (PDF)
- NY STD INDV COC 2019 (PDF)
- NY STD INDV COC PCP 2019 (PDF)
- NY STD INDV COC PCP Q 2019 (PDF)
- NY STD INDV COC Q 2019 (PDF)
Large Group
- 44 CERT HMO 2019 GF (PDF)
- NY 7 EPO 2019 COC IntRX AGG (PDF)
- NY 7 EPO 2019 COC IntRX Agg Emb (PDF)
- NY 7 EPO 2019 COC IntRX Agg Emb No FP (PDF)
- NY 7 EPO 2019 COC IntRX AGG No FP (PDF)
- NY 7 EPO 2019 COC IntRX EMB (PDF)
- NY 7 EPO 2019 COC IntRX EMB No FP (PDF)
- NY 7 EPO 2019 COC NoRX EMB (PDF)
- NY 7 EPO 2019 COC NoRX EMB No FP (PDF)
- NY EPO 2019 COC AGG No RX (PDF)
- NY EPO 2019 COC AGG NoRX NoFP (PDF)
- NY EPO 2019 COC EMB No RX (PDF)
- NY EPO 2019 COC EMB No RX No FP (PDF)
- NY EPO 2019 COC RX AGG (PDF)
- NY EPO 2019 COC RX AGG EMB (PDF)
- NY EPO 2019 COC RX AGG EMB No FP (PDF)
- NY EPO 2019 COC RX AGG No FP (PDF)
- NY EPO 2019 COC RX EMB (PDF)
- NY EPO 2019 COC RX EMB No FP (PDF)
- NY EPO 2019 COC RX EMB No FP (PDF)
- NY HMO 2019 COC RX (PDF)
- NY HMO 2019 COC No RX (PDF)
- NY HMO POS 2019 No RX FP (PDF)
- NY HMO POS 2019 No RX No FP (PDF)
- NY HMOPOS 2019 RX FP (PDF)
- NY HMO POS 2019 RX No FP (PDF)
- NY HMO POS COC GF 2019 RX (PDF)
Small Group
- HNY GRP COC 2019 (PDF)
- HNY GRP COC No FP 2019 (PDF)
- HNY GRP COC No FP Q 2019 (PDF)
- NY 43 GRP EPO COC 2019 (PDF)
- NY 43 GRP EPO COC AGG EMB 2019 (PDF)
- NY 43 GRP EPO COC AGG EMB No FP 2019 (PDF)
- NY 43 GRP EPO COC AGG EMB No FP Q 2019 (PDF)
- NY 43 GRP EPO COC No FP 2019 (PDF)
- NY 43 GRP EPO COC No FP Q 2019 (PDF)
- NY 43 GRP EPO COC PCP 2019 (PDF)
- NY 43 GRP EPO COC PCP No FP 2019 (PDF)
- NY 43 GRP EPO COC PCP No FP Q 2019 (PDF)
- NY 43 GRP PPO COC 2019 (PDF)
- NY 43 GRP PPO COC AGG EMB 2019 (PDF)
- NY 43 GRP PPO COC No FP 2019 (PDF)
- NY 43 GRP PPO COC No FP Q 2019 (PDF)
- NY 43 GRP PPO COCO AGG EMB No FP 2019 (PDF)
- NY 43 GRP PPO COCO AGG EMB No FP Q 2019 (PDF)
- NY 44 GRP HMO AGG EMB 2019 (PDF)
- NY 44 GRP HMO COC 2019 (PDF)
- NY 44 GRP HMO COC AGG EMB No FP 2019 (PDF)
- NY 44 GRP HMO COC AGG EMB No FP Q 2019 (PDF)
- NY 44 GRP HMO COC No FP 2019 (PDF)
- NY 44 GRP HMO COC No FP Q 2019 (PDF)
- NY 44 GRP HMO COC PCP 2019 (PDF)
- NY 44 GRP HMO COC PCP No FP 2019 (PDF)
- NY 44 GRP HMO COC PCP No FP Q 2019 (PDF)
Vermont

Large Group
- VT 3 HMO COC (PDF)
- VT 3 HMO COC INTRX (PDF)
- VT 3 POS COC (PDF)
- VT 3 POS COC INTRX (PDF)
Small Group & Individual
- FRVT HDHP HMO CTR 2019 (PDF)
- FRVT HMO CTR 2019 (PDF)
- FRVT HMO CTR Plus 2019 (PDF)
Dental

Certificates of Coverage
2020/2021 Dental Schedules of Benefits
Individual
- Individual Adult NY PPO DD 003 A (PDF)
- Individual Family NY PPO DD 002 F (PDF)
- Individual Pediatric NY PPO DD 001 P (PDF)
Small Group
- Small Group Adult NY PPO SD 003 A (PDF)
- Small Group Family NY PPO SD 002 F (PDF)
- Small Group Pediatric NY PPO SD 001 P (PDF)
Member Rights and Responsibilities

X