Notice of Privacy Practices & Compliance
Privacy Notices
Forms
Legal Notices/Reports
Annual Notices/Reports—Commercial
- Member (PDF)
- Provider—New York (PDF)
- Provider—Vermont (PDF)
- VT Report (PDF)
Rate Filing—Narrative Summaries
- 2018 Large Group—NY HMO Rate Filing Narrative Summary (PDF)
- 2018 Small Group—NY Small Group EPO/PPO (PDF)
- 2018 Small Group—NY Small Group HMO (PDF)
- 2018 Individual—NY Individual HMO (PDF)
Protocols for Domestic Violence and Endangered Victims
- Protocols for Domestic Violence Victims and Endangered Victims (PDF)
- Protocolos de Confidencialidad para Victimas de Violencia Domestica y Victimas en Peligro (PDF)
New York State Out-of-Network (OON) Law (Effective 3/30/15)
- Independent Dispute Resolution Process for Emergency and Surprise Bills—Member (PDF)
- Independent Dispute Resolution Process for Emergency and Surprise Bills—Health Care Providers (PDF)
- Out-of-Network Reimbursement Examples (PDF)
2017 Certificate of Coverage (COC)
New York
Individual
- Essential Plan COC 1&2—2017 (PDF)
- Essential Plan COC 3&4—2017 (PDF)
- FRNY CAT COC—2017 (PDF)
- FRNY CHILD COC—2017 (PDF)
- FRNY NSTD HQNET INDV COC—2017 (PDF)
- FRNY NSTD INDV COC—2017 (PDF)
- FRNY NSTD INDV COC HDHP AGG EMB—2017 (PDF)
- FRNY NSTD PCP INDV COC—2017 (PDF)
- FRNY STD INDV COC—2017 (PDF)
- FRNY STD PCP INDV COC—2017 (PDF)
- NY CAT COC—2017 (PDF)
- NY Child COC—2017 (PDF)
- NY NSTD HQNET INDV COC—2017 (PDF)
- NY NSTD INDV COC—2017 (PDF)
- NY NSTD INDV COC AGG—2017 (PDF)
- NY NSTD PCP INDV COC—2017 (PDF)
- NY STD INDV COC—2017 (PDF)
- NY STD PCP INDV COC—2017 (PDF)
Individual – Dental
- Certificate of Coverage - Individual Adult 2017 (PDF)
- Certificate of Coverage - Individual Family 2017 (PDF)
- Certificate of Coverage - Individual Pediatric 2017 (PDF)
Small Group
- FRNY NSTD GRP COC—2017 (PDF)
- FRNY NSTD GRP COC AGG—2017 (PDF)
- FRNY NSTD GRP COC AGG No-FP—2017 (PDF)
- FRNY NSTD GRP COC No-FP—2017 (PDF)
- FRNY STD GRP COC—2017 (PDF)
- FRNY NSTD PCP GRP COC No-FP—2017 (PDF)
- FRNY STD GRP COC No-FP—2017 (PDF)
- FRNY STD PCP GRP COC—2017 (PDF)
- FRNY STD PCP GRP COC No-FP—2017 (PDF)
- FRNY NSTD PCP GRP COC—2017 (PDF)
- HNY GRP COC—2017 (PDF)
- HNY GRP COC No FP—2017 (PDF)
- HNY OFF Exchange COC—2017 (PDF)
- NY 43 GRP EPO COC—2017 (PDF)
- NY 43 GRP EPO COC AGG—2017 (PDF)
- NY 43 GRP EPO COC AGG No-FP—2017 (PDF)
- NY 43 GRP EPO COC No-FP—2017 (PDF)
- NY 43 GRP EPO COC PCP—2017 (PDF)
- NY 43 GRP EPO COC PCP AGG EMB—2017 (PDF)
- NY 43 GRP EPO COC PCP AGG EMB No-FP—2017 (PDF)
- NY 43 GRP PPO COC—2017 (PDF)
- NY 43 GRP PPO COC AGG EMB—2017 (PDF)
- NY 43 GRP PPO COC AGG EMB No-FP—2017 (PDF)
- NY 43 GRP PPO COC No-FP—2017 (PDF)
- NY 43 GRP EPO COC PCP No-FP—2017 (PDF)
Small Group – Dental
- Certificate of Coverage - Small Group Adult 2017 (PDF)
- Certificate of Coverage - Small Group Family 2017 (PDF)
- Certificate of Coverage - Small Group Pediatric 2017 (PDF)
Vermont
- VT-HMO—2017 (PDF)
- VT-HMO-Plus—2017 (PDF)
- VT-HMO-HDHP—2017 (PDF)
2016 Certificate of Coverage (COC)
New York
Individual
- Essential Plan COC 1&2—2016 (PDF)
- Essential Plan COC 3&4—2016 (PDF)
- FRNY CAT COC—2016 (PDF)
- FRNY CHILD COC—2016 (PDF)
- FRNY NSTD HQNET INDV COC—2016 (PDF)
- FRNY NSTD INDV COC—2016 (PDF)
- FRNY NSTD INDV COC HDHP AGG EMB—2016 (PDF)
- FRNY NSTD PCP INDV COC—2016 (PDF)
- FRNY STD INDV COC—2016 (PDF)
- NY CAT COC—2016 (PDF)
- NY CHILD COC—2016 (PDF)
- NY NSTD HQNET INDV COC—2016 (PDF)
- NY NSTD HQNET INDV COC AGG—2016 (PDF)
- NY NSTD INDV COC—2016 (PDF)
- NY NSTD INDV COC AGG—2016 (PDF)
- NY NSTD PCP INDV COC—2016 (PDF)
- NY STD INDV COC—2016 (PDF)
Individual – Dental
- Certificate of Coverage - Individual Family 2016 (PDF)
- Certificate of Coverage - Individual Pediatric 2016 (PDF)
Small Group
- FRNY NSTD GRP COC—2016 (PDF)
- FRNY NSTD GRP COC AGG—2016 (PDF)
- FRNY NSTD GRP COC AGG No-FP—2016 (PDF)
- FRNY NSTD GRP COC No-FP—2016 (PDF)
- FRNY NSTD PCP GRP COC—2016 (PDF)
- FRNY NSTD PCP GRP COC No-FP—2016 (PDF)
- FRNY STD GRP COC—2016 (PDF)
- FRNY STD GRP COC No-FP—2016 (PDF)
- HNY GRP COC—2016 (PDF)
- HNY GRP COC No-FP—2016 (PDF)
- NY 43 GRP EPO COC—2016 (PDF)
- NY 43 GRP EPO COC AGG—2016 (PDF)
- NY 43 GRP EPO COC AGG EMB—2016 (PDF)
- NY 43 GRP EPO COC AGG EMB No-FP—2016 (PDF)
- NY 43 GRP EPO COC AGG No-FP—2016 (PDF)
- NY 43 GRP EPO COC No-FP—2016 (PDF)
- NY 43 GRP EPO COC PCP—2016 (PDF)
- NY 43 GRP EPO COC PCP AGG EMB—2016 (PDF)
- NY 43 GRP EPO COC PCP AGG EMB No-FP—2016 (PDF)
- NY 43 GRP EPO COC PCP No-FP—2016 (PDF)
- NY 43 GRP PPO COC—2016 (PDF)
- NY 43 GRP PPO COC AGG EMB—2016 (PDF)
- NY 43 GRP PPO COC AGG EMB No-FP—2016 (PDF)
- NY 43 GRP PPO COC No-FP—2016 (PDF)
Small Group – Dental
- Certificate of Coverage - Small Group Family 2016 (PDF)
- Certificate of Coverage - Small Group Pediatric 2016 (PDF)
Large Group
- 43 CERTEPOGF Emb No-FP—2016 (PDF)
- 43 CERTHDHPEPO GF Rx Agg No-FP—2016 (PDF)
- 43 CERTPOSGF Emb No-FP—2016 (PDF)
- 43 CERTPPOGF Emb No-FP—2016 (PDF)
- 44 CERTHMOGF Emb No-FP—2016 (PDF)
- AR42 NY HDHP PPO COC—2016 (PDF)
- NY EPO COC AGG DD EMB OOP No Rx—2016 (PDF)
- NY EPO COC AGG DD EMB OOP No Rx No-FP—2016 (PDF)
- NY EPO COC AGG No Rx—2016 (PDF)
- NY EPO COC AGG No Rx No-FP—2016 (PDF)
- NY EPO COC EMB No Rx—2016 (PDF)
- NY EPO COC EMB No Rx No-FP—2016 (PDF)
- NY EPO COC RX AGG—2016 (PDF)
- NY EPO COC RX AGG DD EMB OOP—2016 (PDF)
- NY EPO COC RX AGG DD EMB OOP No-FP—2016 (PDF)
- NY EPO COC RX AGG No-FP—2016 (PDF)
- NY EPO COC RX EMB No-FP—2016 (PDF)
- NY HMO COC No RX—2015 (PDF)
- NY HMO COC No RX No-FP—2015 (PDF)
- NY HMO COC RX No-FP—2015 (PDF)
- NY POS COC No RX—2016 (PDF)
- NY POS COC No RX No-FP—2016 (PDF)
Vermont
Individual
- FRVT HMO CTR VT Vitality HDHP Approved—2015 (PDF)
- FRVT HMO CTR 2016 VT Vitality Approved—2016 (PDF)
- FRVT HMO CTR 2016 VT Vitality Plus Approved—2016 (PDF)
Small Group
- FRVT HMO CTR VT Vitality HDHP Approved—2015 (PDF)
- FRVT HMO CTR 2016 VT Vitality Approved—2016 (PDF)
- FRVT HMO CTR 2016 VT Vitality Plus Approved—2016 (PDF)
Large Group